Что такое острый коронарный синдром и почему он возникает?

Существует несколько факторов риска, связанных с острым коронарным синдромом. К ним относятся:

• возраст: для мужчин — 45 лет и старше, для женщин — 55 лет и выше;
• высокое артериальное давление;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• курение;
• недостаток физической активности;
• неправильное питание, ожирение или избыточная масса тела;
• злоупотребление алкоголем;
• диабет;
• наследственная предрасположенность;
• стрессовые ситуации.

Основной причиной острого коронарного синдрома является атеросклероз, который выявляется у 70-95% пациентов.

Врачи подчеркивают, что острый коронарный синдром (ОКС) представляет собой группу клинических состояний, связанных с недостаточным кровоснабжением миокарда. Основные симптомы включают грудную боль, одышку, потливость и тошноту. В зависимости от клинической картины, ОКС классифицируется на стабильную и нестабильную стенокардию, а также инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST. Лечение ОКС требует комплексного подхода, включающего медикаментозную терапию, такую как антиагреганты и тромболитики, а также инвазивные методы, например, коронарное стентирование. Врачи акцентируют внимание на важности ранней диагностики и своевременного вмешательства для снижения риска серьезных осложнений и улучшения прогноза для пациентов.

ОКС Острый Коронарный Синдром — тактика ведения, лечение (лекция) инфаркт

Как происходит развитие ОКС?

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) начинается с разрушения атеросклеротической бляшки, что вызывает агрегацию тромбоцитов и формирование тромбов в коронарных артериях. На следующем этапе тромб перекрывает сосуд, снижая кровоснабжение миокарда. Обогащенный тромбоцитами, он выделяет вещества, способствующие сужению сосудов, такие как серотонин и тромбоксан А2. Это уменьшает диаметр сосуда в области разрыва бляшки и усугубляет ишемию. Степень закупорки артерий, вызванная тромбом, определяет объем поврежденного миокарда и тип ОКС:

• нестабильная стенокардия — частичное или временное перекрытие без повреждения миокарда;
• не-Q-инфаркт — частичное или временное перекрытие с повреждением миокарда;
• Q-инфаркт — полное перекрытие с повреждением миокарда.

Клетки миокарда нуждаются в кислороде и аденозинтрифосфате (АТФ) для поддержания сократительной способности и электрической стабильности. При недостатке этих веществ начинается анаэробный метаболизм гликогена, что приводит к образованию меньшего количества АТФ. Это вызывает сбой в работе натриевых, калиевых и кальциевых насосов, а также накопление ионов водорода и лактата. В конечном итоге это приводит к ацидозу. Если не восстановить кровоснабжение миокарда в течение примерно 20 минут, могут возникнуть необратимые повреждения, приводящие к некрозу.

Диагностика

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС) начинается с тщательного сбора анамнеза и уточнения жалоб пациента. Ключевыми признаками являются продолжительная (более 20 минут) сильная боль в груди давящего характера, одышка и страх смерти. Такой набор симптомов практически не встречается при других сердечных заболеваниях.
Главная задача физикального обследования — исключить боли, не связанные с сердцем, а также неишемические заболевания сердца и другие патологии, которые могут усугубить ишемию.

Острый коронарный синдром (ОКС) вызывает множество обсуждений среди медицинских работников и пациентов. Симптомы, такие как сильная боль в груди, одышка, потливость и тошнота, часто воспринимаются как тревожные знаки, требующие немедленной помощи. Люди делятся своими переживаниями, отмечая, что распознавание этих симптомов может спасти жизнь. Классификация ОКС, включая нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, помогает врачам быстро определить тактику лечения. Многие пациенты отмечают, что своевременная диагностика и адекватное лечение, включая медикаментозную терапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство, значительно улучшают прогноз. Обсуждения о важности профилактики, таких как контроль факторов риска и здоровый образ жизни, также становятся все более актуальными.

Острый коронарный синдром (ОКС): Инфаркт и нестабильная стенокардия

Инструментальные методы

Электрокардиограмма (ЭКГ) в состоянии покоя является «золотым стандартом» для диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) и эффективным инструментом для скрининга других заболеваний, связанных с болевыми ощущениями. Важно сопоставлять результаты ЭКГ с предыдущими кардиограммами и записями после устранения болевого синдрома. Одним из главных преимуществ этого метода является его простота. Обследование пациентов возможно как в стационарных условиях, так и в поликлиниках и амбулаторных учреждениях семейного типа.

Определение биомаркеров

Во время инфаркта миокарда происходит гибель клеток сердечной мышцы. Ферменты, выделяющиеся из кардиомиоцитов, попадают в кровоток и некоторое время остаются в нём. Специализированные анализы позволяют определить уровень этих веществ, оценить степень повреждений и подтвердить наличие некротических изменений в миокарде.

К основным маркерам некротических изменений в сердечной мышце относятся:

1. Тропонин-Т.
2. Тропонин-I.
3. Миоглобин.
4. Креатинфосфокиназа (МВ).

Эхокардиография активно применяется для уточнения диагноза, но не подходит для его постановки, так как не позволяет выявить мелкие участки некроза.

Среди признаков острого коронарного синдрома можно выделить:

1. Аномальная работа клапанов.
2. Увеличение объёмов сердечных камер.
3. Турбулентный кровоток.
4. Расширение нижней полой вены.

Острый Коронарный Синдром — Классификация, Этиология, Патогенез, Диагностика, Лечение

Сцинтиграфия миокарда

Данный метод позволяет точно определить местоположение некротических участков. Он основан на различной биохимической активности здоровых и повреждённых клеток. При введении определённых реактивов они накапливаются выборочно в здоровых или мёртвых клетках (в зависимости от реактива). Это позволяет точно выявить наличие повреждённых зон.

Коронарная ангиография

Коронарография — это информативный метод диагностики острых коронарных синдромов (ОКС). Процедура включает рентгеновское исследование после введения контрастного вещества в коронарные артерии. Этот метод позволяет точно определить локализацию и степень сужения пораженной артерии.

При подозрении на ОКС обязательными являются электрокардиограмма и анализ маркеров некроза. Остальные исследования назначаются по мере необходимости, в зависимости от особенностей заболевания каждого пациента.

Клиническое течение и стадии развития заболевания

Классификация острого коронарного синдрома делит пациентов на две основные категории:

1. Пациенты с болью в груди, продолжающейся более 20 минут, которая не устраняется нитроглицерином. На электрокардиограмме наблюдается элевация сегмента ST, что указывает на острую окклюзию коронарной артерии. Это состояние может привести к Q-инфаркту.

2. Пациенты с болью в груди, продолжающейся более 20 минут, которая также не снимается нитроглицерином, а также те, у кого впервые проявилась стенокардия III класса без устойчивого подъема сегмента ST (возможно, наблюдаются депрессия или изменения в T-волне). Это состояние может перерасти в не-Q-инфаркт или нестабильную стенокардию.

Лечение и оказание помощи

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме (ОКС) зависит от его типа и осуществляется согласно специальным протоколам. В случае ОКС с элевацией сегмента ST:

1. Пациентам, поступившим в больницу в течение 12 часов с момента появления симптомов, показано проведение механической реперфузии (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или фармакологическая реперфузия).
2. Предпочтение отдается ЧКВ, если оно выполняется в течение 120 минут после первого обращения за медицинской помощью.
3. Если ЧКВ невозможно в течение 120 минут, проводится тромболизисная терапия.
4. При успешном тромболизисе пациента направляют в специализированный центр для коронарной ангиографии в течение 3-24 часов. В случае неэффективного тромболизиса требуется срочная ангиография.
5. Обязательно назначение антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии.
6. Необходима гиполипидемическая терапия.

Алгоритм оказания помощи при ОКС без элевации сегмента ST:

1. Оценка состояния пациента и подтверждение диагноза.
2. Медикаментозное лечение: антиишемические препараты, антикоагулянты и антиагреганты.
3. Проведение коронарной реваскуляризации.
4. Назначение статинов.

Нитроглицерин

Нитроглицерин — сосудорасширяющее средство, которое снижает потребность миокарда в кислороде. Его вводят сублингвально или с помощью буккального спрея (0,3-0,6 мг) каждые 5 минут, максимум 3 дозы. Если боль не проходит, следует начать внутривенное введение нитроглицерина (начальная скорость 5-10 мкг/мин с увеличением до 10 мкг/мин каждые 3-5 минут до облегчения симптомов). Абсолютным противопоказанием к применению нитроглицерина является гипотензия.

Морфин и другие анальгетики

Морфин рекомендуется применять после трех доз нитроглицерина или при повторении симптомов ишемии. В таких случаях можно вводить 1-5 мг морфина сульфата внутривенно каждые 5-30 минут по мере необходимости, с тщательным контролем артериального давления и частоты дыхания. Морфин является мощным анальгетиком.

β-блокаторы

β-блокаторы действуют на β-1 адренергические рецепторы в миокарде, снижая его сократимость и частоту сердечных сокращений. При отсутствии противопоказаний терапию пероральными формами β-блокаторов следует начинать в течение первых 24 часов. Дозировка препарата должна быть скорректирована для достижения частоты сердечных сокращений от 50 до 60 ударов в минуту.

Ингибиторы системы Ренин-Ангиотензин-Альдостерон

В международных рекомендациях подчеркивается, что при отсутствии гипотензии или других противопоказаний пероральное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (например, эналаприл, лизиноприл) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан) в течение первых 24 часов значительно снижает риск летальных исходов у пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ.

Антитромботическая терапия

Антитромботическая терапия играет ключевую роль в лечении пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Она состоит из двух основных компонентов: антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии.

Антитромбоцитарная терапия

Аспирин блокирует образование тромбоксана А2, необратимо ингибируя циклооксигеназу-1. Это приводит к снижению агрегации тромбоцитов. Начальная суточная доза составляет от 162 до 325 мг, затем её уменьшают до 75-162 мг. Аспирин используется для долгосрочной вторичной профилактики.

Клопидогрель является альтернативой для пациентов, не переносящих аспирин. Он снижает активацию и агрегацию тромбоцитов, а также уменьшает вязкость крови. Нагрузочная доза составляет 600 мг, поддерживающая — 75 мг в день. Комбинированная терапия клопидогрелем и аспирином рекомендуется большинству пациентов с ОКС.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия должна начинаться как можно раньше после установления диагноза. В настоящее время используются такие препараты, как нефракционированный гепарин, эноксапарин и фондопаринукс.

Нефракционированный гепарин (НФГ) связан с более низкими показателями смертности по сравнению с терапией только аспирином. Однако при его использовании необходимо контролировать активированное частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) для предотвращения риска кровотечений.

Фондопаринукс — синтетический пентасахарид, действующий как непрямой ингибитор фактора Ха. Он требует антитромбина для достижения терапевтического эффекта и предпочтителен для пациентов, получающих консервативное лечение, а также для тех, кто имеет повышенный риск кровотечений.

Гиполипидемическая терапия

При отсутствии противопоказаний липидопонижающая терапия с использованием статинов должна начинаться для всех пациентов с ОКС, независимо от исходного уровня холестерина и ЛПНП.

Тромболизисная терапия

Тромболизис проводится на догоспитальном этапе. Если это невозможно, то не позднее 30 минут после госпитализации. Используются следующие препараты:

• Стрептокиназа — 1,5 млн ОД внутривенно в течение 30-60 минут;
• Альтеплаза — 15 мг внутривенно болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 минут, далее по 0,5 мг/кг в течение 60 минут; общая доза не должна превышать 100 мг;
• Тенектоплаза — болюсное внутривенное введение зависит от массы пациента: 30 мг при массе менее 60 кг; 35 мг для 60-69 кг; 40 мг для 70-79 кг; 45 мг для 80-89 кг; 50 мг для массы более 90 кг.

Операции для лечения ОКС

Хирургическое вмешательство при остром коронарном синдроме направлено на восстановление кровообращения в коронарных артериях. Это достигается с помощью аортокоронарного шунтирования и стентирования. Первый метод создает обходной путь для артериальной крови, минуя пораженный участок, что восстанавливает нормальное функционирование тех участков сердца, которые страдали от недостатка кислорода. Стентирование включает установку стента в артерию, который расширяет суженный участок и предотвращает дальнейший рост атеросклеротической бляшки.

Реабилитация и дальнейшее наблюдение пациента

Реабилитация сердца включает следующие элементы:

• консультации по питанию;
• разработка индивидуального комплекса физических упражнений;
• психосоциальная поддержка;
• отказ от курения.

Основная цель реабилитации — быстрое и полное восстановление организма, а также снижение риска повторного возникновения острых коронарных синдромов. Программа направлена на улучшение физического состояния, повышение уверенности в себе и содействие социальной интеграции. Реабилитация проходит с участием врачей, физиотерапевтов и медсестер и делится на этапы госпитальной и амбулаторной помощи. Регулярные консультации с лечащим врачом также имеют важное значение.

Выводы

За последние 25 лет мы значительно продвинулись в понимании патофизиологии острого коронарного синдрома (ОКС), что привело к важным достижениям в его лечении. Точная диагностика ОКС критически важна и требует внимательной оценки истории болезни пациента, результатов физического обследования, ЭКГ с 12 отведениями и анализа сердечных биомаркеров. Современные рекомендации по лечению ОКС включают интенсивную медикаментозную терапию и процедуры реваскуляризации. Раннее распознавание симптомов и своевременные профилактические меры помогут избежать серьезных последствий и сохранить здоровье на долгие годы.

Вопрос-ответ

Как классифицировать пациентов с острым коронарным синдромом?

Отнести пациента к одной из трех клинических групп: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, острый коронарный синдром низкого или среднего риска. ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Как лечить коронарный синдром?

Основное лечение острого коронарного синдрома включает прием следующих препаратов: антиагреганты, антикоагулянты, антиангинальные средства и другие медикаменты в качестве поддерживающей терапии в зависимости от симптоматики. ОКС лечение также обязательно включает постельный режим.

Какие симптомы указывают на развитие острого коронарного синдрома у пациента?

Симптомы острого коронарного синдрома могут включать сильную боль или дискомфорт в груди, который может иррадиировать в плечо, руку, шею, спину или челюсть; одышку; потливость; тошноту; и чувство тревоги. Эти проявления могут возникать в покое или при физической нагрузке и требуют немедленного медицинского вмешательства.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на ранние симптомы. Острая коронарная синдром может проявляться в виде боли в груди, одышки, потливости или тошноты. Если вы или кто-то рядом испытывает эти симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

СОВЕТ №2

Знайте факторы риска. Курение, высокое кровяное давление, диабет и высокий уровень холестерина увеличивают вероятность развития острого коронарного синдрома. Регулярно проверяйте свое здоровье и следите за этими показателями.

СОВЕТ №3

Следуйте рекомендациям врача по лечению. Если вам поставили диагноз острого коронарного синдрома, строго придерживайтесь назначенного лечения, включая прием медикаментов и изменения в образе жизни, чтобы снизить риск повторных эпизодов.

СОВЕТ №4

Обучите близких распознавать симптомы. Убедитесь, что ваши родные знают, как распознать признаки острого коронарного синдрома и что делать в экстренной ситуации. Это может спасти жизнь.