Классификация и названия препаратов

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды (СГ) — это класс кардиотонических препаратов, которые усиливают сократительную функцию сердца и повышают его эффективность.

Все сердечные гликозиды имеют растительное происхождение. В настоящее время выделено около 350 различных веществ с кардиотоническими свойствами, однако в медицинской практике используется лишь небольшое количество из них. Синтетические гликозиды применяются ограниченно в некоторых странах.

Сердечные гликозиды, такие как дигоксин и строфантин, широко используются в кардиологии для лечения сердечной недостаточности и аритмий. Врачи отмечают, что эти препараты повышают сократимость сердечной мышцы, что способствует улучшению кровообращения и снижению симптомов заболевания. Однако, несмотря на их эффективность, специалисты подчеркивают необходимость осторожного применения. Избыточные дозы могут привести к токсическим эффектам, включая нарушения сердечного ритма. Поэтому важно строго следовать рекомендациям по дозировке и регулярно контролировать уровень препарата в крови. Врачи также акцентируют внимание на индивидуальном подходе к каждому пациенту, учитывая сопутствующие заболевания и возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Базисная фармакология кардиотонических средств

Классификация сердечных гликозидов по их источнику:

1. Препараты из наперстянки (Digitalis):
   1. Наперстянка пурпурная — Дигитоксин (в последние годы не используется);
   2. Наперстянка шерстистая — Дигоксин, Целанид;
2. Препараты из строфантина (Strophanthus):
   1. Строфантин К;
   2. Этрофантин G;
3. Препараты из ландыша майского (Convallaria majalis):
   1. Коргликон;
   2. Настойка ландыша;
4. Препараты из горицвета весеннего (Adonis vernalis):
   1. Настой травы горицвета.

Фармакокинетические характеристики сердечных гликозидов:

1. Неполярные — липофильные (например, Дигитоксин). Эти вещества почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, связываются с альбуминами плазмы и подвержены энтерогепатической циркуляции. Они обладают выраженным кумулятивным эффектом. Начало действия происходит через 1,5-2 часа, а выведение из организма занимает 14-21 день.
2. Умеренно полярные (например, Дигоксин, Целанид). Эти препараты хорошо всасываются, связываются с белками на 20-30%, частично метаболизируются в печени и выводятся с калом и мочой. Они могут накапливаться в организме. Эффект начинается через 30-120 минут (при парентеральном введении — 5-30 минут), полное выведение происходит за 5-7 дней.
3. Полярные (например, Строфантин, Коргликон). Эти препараты плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте (в основном предназначены для внутривенного введения), не метаболизируются и выводятся почками в неизмененном виде. Они также обладают кумулятивными свойствами. Эффект наступает через 5-10 минут, а выведение занимает 1-3 дня.

Современные исследования в области фармакогнозии сосредоточены на разработке химических методов преобразования природных гликозидов в препараты с улучшенными фармакотерапевтическими характеристиками, агрономических методах культивирования растений с повышенным содержанием СГ и поиске новых источников сырья для лекарств.

Сердечные гликозиды — это группа препаратов, которые активно используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, особенно сердечной недостаточности и аритмий. Наиболее известные из них — дигоксин, строфантин и коргликон. Эти вещества оказывают положительное инотропное действие, что означает, что они усиливают сердечные сокращения, улучшая кровообращение и уменьшая симптомы недостаточности.

Многие пациенты отмечают, что после начала терапии гликозидами у них значительно улучшилось общее состояние, снизилась одышка и повысилась физическая активность. Однако важно помнить, что эти препараты требуют тщательного контроля дозировки, так как передозировка может привести к серьезным побочным эффектам, включая аритмии. Поэтому врачи подчеркивают необходимость регулярного мониторинга уровня гликозидов в крови и общего состояния пациента. В целом, сердечные гликозиды остаются важным инструментом в кардиологии, несмотря на развитие новых терапий.

Кардиотонические препараты

Список препаратов на основе сердечных гликозидов растительного происхождения:

• Строфантин;
• Дигоксин;
• Дигитоксин;
• Коргликон;
• Целанид;
• Адонизид.

В клинической практике также применяются полусинтетические сердечные гликозиды, такие как Метилазид и Ацетилдигоксин.

Эти препараты доступны в форме таблеток или ампул для внутривенного введения.

Механизм действия

Сердечные гликозиды — это сложные соединения растительного происхождения, не содержащие азота, обладающие избирательным кардиотоническим действием. Они увеличивают сократимость миокарда, а также ударный и минутный объем крови, не повышая потребление кислорода.

Молекула гликозида состоит из двух компонентов:

1. Гликона — сахар, который определяет фармакокинетику препарата, включая растворимость в воде, жирах и кислотах, способность проходить через клеточные мембраны, скорость абсорбции в пищеварительном тракте, прочность связи с белками плазмы и взаимодействие с рецепторами.
2. Агликона — структура, отвечающая за механизм действия и фармакодинамику, то есть клинические эффекты, возникающие после приема вещества.

При поступлении в организм сердечные гликозиды взаимодействуют с рецепторами, известными как эндодигины, которые находятся в миокарде, скелетной мускулатуре, гладкомышечных волокнах, печени, почках и форменных элементах крови.

Кардиотоническое действие сердечных гликозидов связано с их способностью:

• угнетать активность Na-K-АТФ-азы, фермента, отвечающего за функционирование натрий-калиевого насоса, что приводит к снижению реполяризации клетки;
• образовывать комплексы с ионами Са2+, что способствует их транспортировке внутрь кардиомиоцита;
• стимулировать высвобождение ионов из саркоплазматического ретикулума в свободную цитоплазму.

В результате этих процессов увеличивается концентрация функционально активного Ca2+ внутри кардиомиоцита. Этот ион нейтрализует тропонин-тропомиозиновый комплекс и освобождает белок актин, который взаимодействует с миозином, формируя основу сердечного сокращения. Кроме того, ионы Са2+ активируют миозиновую АТФ-азу, обеспечивая необходимую энергию для сокращения.

Влияние ионов Са2+ на работу сердца:

• Увеличение силы сердечных сокращений;
• Ускорение пульса;
• Повышение возбудимости миокарда и автоматизма водителя ритма.

Таким образом, под воздействием сердечных гликозидов работа сердца становится более эффективной, так как они оптимизируют использование АТФ и снижают потребность в кислороде.

Фармакологические эффекты от применения гликозидов:

1. Положительное инотропное действие. Увеличивается сила сокращений миокарда, сокращается систола, что приводит к нормализации ударного объема крови и сердечного выброса. Это частично происходит за счет высвобождения катехоламинов и повышения тонуса симпатической нервной системы.
2. Отрицательное хронотропное действие. Удлиняется диастола (время отдыха миокарда и наполнения коронарных сосудов кровью) и снижается частота сердечных сокращений.
3. Негативный дромотропный эффект. Замедляется прохождение импульса по проводящей системе сердца (от синусового узла к атриовентрикулярному узлу).
4. Мочегонное действие. У пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью и задержкой жидкости в организме увеличивается суточный диурез благодаря улучшению почечного кровообращения и снижению реабсорбции ионов Na+ в дистальных канальцах.
5. Седативный эффект.
6. Увеличение перистальтики кишечника и тонуса желчного пузыря.

Гемодинамические эффекты от применения сердечных гликозидов:

• Увеличение и укорочение длительности систолы;
• Увеличение минутного объема крови и фракции выброса левого желудочка;
• Удлинение диастолы;
• Уменьшение частоты сердечных сокращений (влияние на блуждающий нерв);
• Приближение размеров сердца к норме;
• Снижение венозного давления;
• Оптимизация кровоснабжения сердечной мышцы (улучшение субэндокардиального кровотока и реологических свойств крови);
• Снижение объема циркулирующей крови и потребления кислорода миокардом;
• Нормализация давления в сосудах малого круга, снижение риска отека легких, улучшение газообмена и насыщения крови кислородом;
• Устранение отеков.

Фармакогнозия сердечные гликозиды Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata)

Показания и противопоказания

Показания для использования сердечных гликозидов:

1. Острая и хроническая сердечная недостаточность с нарушением сократительной функции. Чаще всего гликозиды назначают пациентам с застойной хронической сердечной недостаточностью II, III или IV функционального класса.
2. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма).
3. Пароксизмальная, суправентрикулярная, предсердная тахикардия.
4. Вегето-сосудистый кардионевроз.

Противопоказания к применению сердечных гликозидов:

• Выраженная брадикардия.
• Атриовентрикулярная блокада II-III степени.
• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса, синдром WPW.
• Политопная экстрасистолия.
• Сердечная недостаточность с диастолической дисфункцией.
• Острый коронарный синдром.
• Синдром слабости синусового узла (без установленного водителя ритма).
• Инфекционный миокардит.
• Констриктивный перикардит.
• Желудочковая тахикардия.
• Нарушение электролитного баланса: гипокалиемия, гиперкальциемия.
• Стеноз митрального клапана.
• Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма).
• Аневризма грудного отдела аорты.
• Гипертрофический субаортальный стеноз.
• Тампонада сердца.
• Синдром каротидного синуса.
• Рестриктивная кардиомиопатия.
• Аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией в анамнезе.
• Хроническая почечная недостаточность с программным гемодиализом.
• Повышенная чувствительность к сердечным гликозидам.

Эти препараты требуют индивидуального подбора дозировки, которую корректируют на протяжении 7-10 дней, а также регулярного мониторинга состояния пациента (ЭКГ, уровень электролитов в крови – K, Ca, Mg).

При необходимости внутривенного введения дозу лекарства делят на 2-3 приема.

Коррекция дозы необходима для пациентов с:

1. Заболеваниями щитовидной железы. При гипотиреозе дозу сердечных гликозидов следует уменьшать. При тиреотоксикозе наблюдается относительная резистентность к гликозидам.
2. Синдромом мальабсорбции, короткой кишки. Из-за нарушения всасывания препарата может потребоваться увеличение дозы.
3. Тяжелыми респираторными заболеваниями (повышенная чувствительность к гликозидам).
4. Электролитным дисбалансом. Существует высокий риск дигиталисной интоксикации и аритмий.

У пожилых и ослабленных пациентов период выведения препарата может увеличиваться, что повышает риск побочных эффектов и передозировки.

Взаимодействие гликозидов с другими лекарственными средствами, требующее коррекции дозы:

1. Адреномиметики – Эпинефрин, селективные β-агонисты (несовместимы, риск аритмий).
2. Аминазин снижает эффективность сердечных гликозидов.
3. Антихолинэстеразные препараты – Прозерин, Физиостигмин (усиливают брадикардию).
4. Глюкокортикостероиды – Гидрокортизон, Преднизолон (повышают частоту побочных эффектов).
5. Диуретики – Фуросемид, Трифас (усиливают действие сердечных гликозидов).
6. Парацетамол (снижает экскрецию гликозидов почками).
7. β-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов (могут вызывать брадикардию и полную блокаду сердца).

Побочные эффекты и симптомы передозировки

При использовании сердечных гликозидов, как и любых других лекарств, возможны побочные эффекты:

1. Изменения в ритме и проводимости сердца: синусовая брадикардия, блокады, фибрилляция желудочков.
2. Проблемы с кровеносной системой: эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
3. Аллергические реакции: зуд кожи, покраснение, высыпания (эритематозные, папулезные), крапивница, отек Квинке.
4. Гинекомастия (увеличение грудных желез) у мужчин из-за эстрогенной активности гликозидов.
5. Психические расстройства: депрессия, слуховые и зрительные галлюцинации, проблемы с памятью, спутанность сознания.
6. Неврологические симптомы: мигрени, астения, головокружение, нарушения сна, ночные кошмары, апатия или нервное возбуждение, миалгии.
7. Нечеткость зрения (вследствие ретробульбарного неврита), фотофобия, свечение вокруг объектов, искажение цветового восприятия (желто-зеленые или серо-голубые оттенки).
8. Потеря аппетита, боли в животе, тошнота, недостаточность висцерального кровотока, ишемия кишечника.

При превышении рекомендуемых доз сердечные гликозиды могут проявлять токсичность, нарушая метаболические процессы и вызывая задержку ионов кальция в цитоплазме из-за проблем с их выведением из клетки. Это приводит к снижению уровня АТФ, гликогена, белков, калия и магния, а обмен веществ смещается в анаэробную сторону. Также нарушается расслабление миокарда в диастолу, уменьшается ударный объем крови, увеличиваются пред- и постнагрузка.

Игнорирование правил приема гликозидов (самовольное увеличение дозы или сокращение интервалов между приемами) может привести к симптомам передозировки:

• Аритмии, брадикардия, AV-блокада, экстрасистолии, фибрилляция желудочков.
• Тошнота, диарея, отсутствие аппетита, ощущение переполненности желудка.
• Головные боли, головокружение, психомоторное возбуждение.
• Снижение остроты зрения, нарушения цветового восприятия, скотомы (слепые пятна), искажение размеров объектов.
• Нарушение сознания, обморочные состояния.

Лечение признаков отравления гликозидами

При появлении признаков передозировки следует предпринять следующие шаги:

• немедленно прекратить прием сердечных гликозидов;
• вызвать рвоту и провести промывание желудка;
• принять активированный уголь (1 таблетка на 10 кг массы тела) или другой сорбент;
• срочно обратиться за медицинской помощью.

В стационаре пациенту с передозировкой сердечных гликозидов назначают:

• Подкожное введение Унитиола (антидота) в дозировке 0,05 г на 10 кг веса 4 раза в день, а также холестирамина;
• Инфузию раствора калия (без инсулина) или комбинированных препаратов, таких как Аспаркам и Панангин;
• Применение солевых проносных средств;
• В случае брадикардии – введение Атропина;
• При аритмии – внутривенное введение Лидокаина, Дифенина, Фентоина или Амиодарона;
• При выраженной блокаде – установку искусственного водителя ритма;
• Витаминные препараты – Никотинамид, Тиамин, Токоферол, Пиридоксин;
• Средства, способствующие обмену веществ – Рибоксин, Цитохром С, метилурацил;
• Кислородную терапию.

Механизм действия Унитиола заключается в снижении токсического воздействия гликозидов на АТФ-азу и восстановлении энергетического обмена в миокарде.

При угрожающей жизни передозировке гликозидов (летальность достигает 40%) рекомендуется введение антидигоксиновой сыворотки, Дигибинда и иммуноглобулинов, связывающих сердечные гликозиды. Диализ и обменное переливание крови неэффективны.

Учитывая высокую вероятность побочных эффектов и передозировок, а также их связь с нарушением схемы применения сердечных гликозидов, врачу следует акцентировать внимание пациента на строгом соблюдении назначений. Пациенту необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией к препарату перед его применением. Самовольная замена гликозида на аналог без консультации с лечащим врачом строго запрещена.

Выводы

Гликозиды — это препараты, применяемые для лечения хронической сердечной недостаточности, связанной с нарушением сократительной функции сердца. Особенно положительные результаты наблюдаются у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией. В таких случаях рекомендуется метод медленной дигитализации.

Сердечные гликозиды, чаще всего Дигоксин, улучшают клиническую картину заболевания, повышают качество жизни и физическую выносливость пациентов, не увеличивая потребность миокарда в кислороде. На фоне терапии гликозидами у больных отмечается снижение слабости и одышки, улучшение сна, исчезновение отеков и цианоза, нормализация сердечного ритма, увеличение диуреза и стабилизация показателей электрокардиограммы.

Вопрос-ответ

Какой препарат относится к сердечным гликозидам?

К этой группе относятся гликозиды наперстянки шерстистой (дигоксин, целагид и др.), обладающие умеренной кумуляцией. Таким свойством обладают гликозиды наперстянки ржавой и горицвета. Гликозиды быстрого и короткого действия – препараты экстренной помощи. Вводят только внутривенно, эффект наступает через 7–10 мин.

Какой препарат также известен как сердечный гликозид?

Дигоксин классифицируется как сердечный гликозид и был первоначально одобрен FDA. Этот препарат получают из растения наперстянки, также известного как растение Digitalis, которое изучал Уильям Уизеринг, английский врач и ботаник в 1780-х годах.

Советы

СОВЕТ №1

Перед началом приема сердечных гликозидов обязательно проконсультируйтесь с врачом. Эти препараты могут иметь серьезные побочные эффекты и противопоказания, поэтому важно получить профессиональную оценку вашего состояния здоровья.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на дозировку и режим приема сердечных гликозидов. Неправильное использование может привести к токсичности и ухудшению состояния. Следуйте указаниям врача и не изменяйте дозу самостоятельно.

СОВЕТ №3

Регулярно контролируйте уровень калия в крови, так как сердечные гликозиды могут взаимодействовать с электролитами. Низкий уровень калия может увеличить риск побочных эффектов, поэтому важно следить за этим показателем.

СОВЕТ №4

Изучите возможные взаимодействия сердечных гликозидов с другими лекарственными средствами. Некоторые препараты могут усиливать или ослаблять действие гликозидов, что может повлиять на эффективность лечения.