Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде

Ишемия — это уменьшение кровоснабжения органов или тканей, вызванное недостаточным притоком артериальной крови. Кратковременное ограничение кровотока не приводит к необратимым повреждениям, однако длительная ишемия может вызвать отмирание тканей (некроз) в зоне, которую обслуживает пораженный сосуд.

Органы, потребляющие много кислорода, такие как сердце и головной мозг, наиболее подвержены последствиям недостатка кровотока.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется острым или постоянным несоответствием между потребностями кардиомиоцитов в кислороде и возможностями кровеносной системы обеспечить его доставку. Это происходит из-за заболеваний коронарных артерий. При ишемии снижение кровотока возникает в результате сочетания стеноза сосуда и нарушений тонуса стенок, вызванных дисфункцией эндотелия (внутреннего слоя артериол).

У большинства пациентов с ИБС основным патологическим процессом в коронарных сосудах является атеросклероз. Характерный симптом заболевания — боли в грудной клетке, возникающие при физической или эмоциональной нагрузке и исчезающие в состоянии покоя или после приема «Нитроглицерина».

Ишемия миокарда развивается при сужении просвета коронарной артерии на 70% и более холестериновой бляшкой. В таких случаях даже максимальное расширение мелких сосудов не может обеспечить кардиомиоциты достаточным количеством крови, и признаки кислородного голодания проявляются при физических или эмоциональных нагрузках. Артерии, суженные на 90%, не способны снабжать сердце кислородом даже в состоянии покоя.

Ситуация усугубляется нарушением микроциркуляции из-за повышения свертываемости крови и образования мелких тромбов в разветвлениях коронарных артерий.

Ишемическое повреждение кардиомиоцитов приводит к следующим последствиям:

1. Нарушение энергетического обеспечения кардиомиоцитов.
2. Изменения в свойствах и структуре клеточных мембран, активности ферментов и электролитном балансе.
3. Сбои в генетической программе клеток миокарда.
4. Расстройства вегетативной иннервации сердечной деятельности.
5. Ремоделирование миокарда (неупорядоченный рост кардиомиоцитов, увеличение массы соединительной ткани).

Эти изменения приводят к постепенному снижению сократимости миокарда, ограничению его функциональных возможностей и развитию сердечной недостаточности.

Ишемия не может длиться долго. Либо кровоток в органе восстанавливается, либо происходит повреждение мышечных волокон. Наиболее уязвимым является субэндокардиальный (внутренний) слой миокарда, который хуже всего кровоснабжается и подвергается нагрузке давлением.

Классификация ИБС по МКБ-10 включает:

1. Стенокардия:
   • Стабильная.
   • Нестабильная.
   • Со спазмом сосудов.
   • Неуточненная.
2. Острый инфаркт миокарда (ИМ):
   • Трансмуральный.
   • Субэндокардиальный.
   • Повторный.
3. Осложнения ИМ.
4. Другие формы:
   • Безболевая ишемия.
   • Тромбоз коронарных сосудов.
   • Острая ИБС.
   • Синдром Дресслера.

Врачи подчеркивают важность правильной интерпретации электрокардиограммы для диагностики ишемии миокарда. Основные признаки ишемии на ЭКГ включают изменения в сегменте ST, такие как его подъем или депрессия, а также инверсию зубца T. Эти изменения могут указывать на недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы. Врачи отмечают, что важно учитывать клиническую картину пациента, так как ЭКГ может демонстрировать различные паттерны в зависимости от степени и длительности ишемии. Кроме того, они рекомендуют проводить повторные ЭКГ для отслеживания динамики состояния. Правильная интерпретация данных ЭКГ позволяет своевременно выявить ишемию и принять необходимые меры для предотвращения серьезных осложнений.

Инфаркт и ишемия миокарда. Миокардиальное повреждение. ЭКГ диагностика.#Shorts

Электрокардиографические признаки ИБС

Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) при ишемической болезни сердца (ИБС) возникают из-за кислородной недостаточности и энергетических нарушений в кардиомиоцитах, вызванных патологией коронарных сосудов.

Методы диагностики ишемии:

1. Стандартная ЭКГ на 12 отведениях.
2. ЭКГ с дополнительными отведениями для выявления специфических участков ишемии, которые могут не фиксироваться на обычной ЭКГ.
3. Холтеровский мониторинг (запись ЭКГ в течение 24-48 часов).
4. ЭКГ с физической нагрузкой (стресс-тест) для выявления скрытых заболеваний.
5. ЭКГ с фармакологическими пробами.

У половины пациентов с ИБС в состоянии покоя на ЭКГ не наблюдается признаков ишемии. Поэтому «золотым стандартом» амбулаторной диагностики этого заболевания считается тест с физической нагрузкой, который решает несколько задач:

• выявление скрытой коронарной недостаточности;
• регистрация кратковременных нарушений ритма;
• определение порога переносимости физических нагрузок.

Наиболее распространенными методами являются велоэргометрия и тредмил-тест (беговая дорожка). У здоровых людей такая нагрузка приводит к расширению коронарных артерий и увеличению сократимости миокарда, что необходимо для поддержания адекватного кровотока. У пациентов с ИБС коронарные артерии уже находятся в расширенном состоянии до нагрузки и не могут удовлетворить потребности организма, что приводит к стенокардии и выявлению ишемии на ЭКГ.

Велоэргометрия проводится на специальном велотренажере. На пациента устанавливаются датчики ЭКГ и манжета тонометра для контроля гемодинамических показателей. Процедура длится 15-20 минут, в течение которых нагрузка постепенно увеличивается с 25 до 50 Вт. Пациентам с тяжелыми сердечными заболеваниями разрешается делать небольшие перерывы.

Тест прекращается при возникновении:

• изменений сегмента ST на ЭКГ;
• приступа болей за грудиной;
• снижения артериального давления;
• повышения АД выше 200 мм рт. ст.;
• достижения пороговой частоты сердечных сокращений для данного возраста;
• выраженной одышки;
• серьезных нарушений ритма;
• головокружения, резкой слабости, тошноты;
• отказа пациента.

Тредмил-тест отличается от велоэргометрии тем, что физическая нагрузка выполняется на беговой дорожке с изменяющимся углом наклона.

Нагрузочные тесты противопоказаны при:

• остром коронарном синдроме;
• нестабильной стенокардии;
• тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности;
• инсульте;
• тромбофлебите;
• гипертоническом кризе;
• тяжелых аритмиях;
• декомпенсированных пороках сердца;
• выраженных болях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Ишемия замедляет реполяризацию в кардиомиоцитах или изменяет направление электрической волны. На ЭКГ при ИБС эти изменения проявляются в виде уширения, депрессии и изменения формы сегмента SТ. При остром коронарном синдроме основные патологические изменения фиксируются в комплексе QRS и сегменте S-T.

Степень изменений на ЭКГ зависит от распространенности процесса и продолжительности ишемии. При стабильной стенокардии признаки коронарной недостаточности на кардиограмме, снятой в межприступный период, могут отсутствовать. В случае инфаркта миокарда изменения фиксируются как в остром периоде, так и спустя несколько лет.

Одним из ранних признаков недостаточности коронарного кровотока является появление четкой границы перехода сегмента S-T в зубец Т. Увеличение атеросклеротической бляшки усугубляет депрессию S-T ниже изолинии.

Виды депрессии интервала S-T при ИБС:

Изменения сегмента S-T при ИБС наиболее четко фиксируются в отведениях:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, I, aVL.

В отличие от острого коронарного синдрома, изменения S-T при ИБС остаются стабильными на протяжении месяцев и даже лет.

Депрессия сегмента S-T может наблюдаться при:

• гипертрофии желудочков;
• миокардите;
• перикардите;
• терапии «Дигиталисом»;
• гипокалиемии;
• миокардиодистрофии;
• блокаде ножек пучка Гисса, синдроме WPW;
• остром панкреатите, холецистите, желчнокаменной болезни, диафрагмальной грыже (рефлекторная реакция);
• легочной недостаточности;
• тромбоэмболии легочной артерии;
• отравлении никотином;
• стенокардии Принцметала;
• вегетососудистой дистонии.

Наиболее стабильные изменения при ИБС наблюдаются у зубца Т (так называемый «коронарный»). Это отрицательный, симметричный зубец с амплитудой более 5 мм, который указывает на серьезные ишемические повреждения миокарда. Закругленный и неправильной формы зубец свидетельствует о менее выраженных изменениях сердечной мышцы.

Чем дальше электрод расположен от области, кровоснабжаемой поврежденным сосудом, тем менее выражены признаки ишемии на ЭКГ.

Изменения зубцов Т фиксируются в:

• левых грудных отведениях;
• I;
• aVL;
• III;
• aVF.

Однако подобные изменения зубцов Т могут наблюдаться и при:

• тромбоэмболии легочной артерии;
• миксоме;
• миокардите;
• констриктивном перикардите;
• гипертрофии желудочков;
• блокадах сердечной проводимости;
• электролитном дисбалансе;
• чрезмерном курении;
• гипокалиемии;
• дисгормональных процессах;
• стрессе;
• приеме некоторых медикаментов.

При длительном течении ИБС на ЭКГ может проявляться уширение зубца Р. Это неблагоприятный прогностический признак, указывающий на риск острого коронарного синдрома и мерцательной аритмии.

Также наблюдается замедление электрической проводимости во время систолы желудочков (Q-T). Сердцу в условиях кислородного голодания, вызванного атеросклеротическим кардиосклерозом, требуется больше времени для сокращения.

Из-за снижения венечного кровотока могут возникать аритмии и блокады:

• экстрасистолии;
• синусовые тахи- и брадикардии;
• трепетания предсердий;
• пароксизмальные тахикардии;
• атриовентрикулярные блокады;
• блокады ножек пучка Гисса.

Крайняя степень ишемии сердечной мышцы – инфаркт миокарда. Если некроз охватывает все слои мышцы, существует высокая вероятность фатальной аритмии, остановки сердца, разрывов сосочковых мускулов, тромбоэмболии, аневризмы желудочка, острой сердечно-сосудистой недостаточности и кардиогенного отека легких.

С помощью стандартной ЭКГ уже на догоспитальном этапе можно получить достоверные данные о локализации и площади поражения.

Сложности возникают при диагностике заднего и базального инфаркта миокарда, когда поражен левый желудочек в области его прилегания к диафрагме. В таких случаях требуются дополнительные отведения V7-V9 и дорсальные по Небу.

Как часто надо делать кардиограмму пациенту с ишемической болезнью

Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) ставится на основании тщательного опроса пациента, клинического осмотра и анализа электрокардиограммы (ЭКГ) в состоянии покоя и во время приступов. Также может потребоваться проведение физической нагрузки. При необходимости выполняются эхокардиография и коронарография.

На ранних стадиях ИБС ишемические изменения на ЭКГ, сделанной между приступами, часто не выявляются. Патология может быть обнаружена только при функциональных нагрузочных тестах или Холтеровском мониторинге. Эти методы помогают выявить скрытые участки повреждения и зарегистрировать безболевую форму ишемии, представляющую серьезную угрозу.

Согласно правилам диспансеризации, пациенты со стабильной формой ИБС проходят ЭКГ ежегодно. Тем, у кого недавно установлен диагноз и которым подбирается оптимальная терапия, кардиограмму проводят чаще.

Внеплановое выполнение ЭКГ необходимо в следующих случаях:

• при нетипичных болевых приступах;
• при длительных эпизодах стенокардии;
• при появлении нарушений сердечного ритма.

Кроме того, ЭКГ при миокардиальной ишемии рекомендуется перед велоэргометрией, коронарографией, стентированием и аортокоронарным шунтированием.

Ишемия миокарда — это состояние, при котором сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода. На электрокардиограмме (ЭКГ) признаки ишемии могут проявляться в виде изменений сегмента ST, зубца T и комплекса QRS. Важно обращать внимание на подъем или спад сегмента ST, так как это может указывать на острый коронарный синдром. Изменения зубца T, такие как инверсия, также могут свидетельствовать о наличии ишемии. Врачи подчеркивают, что правильная интерпретация ЭКГ требует опыта и знаний, так как эти изменения могут быть не специфичными и встречаться при других состояниях. Регулярные обследования и внимательное отношение к симптомам, таким как боль в груди или одышка, помогут своевременно выявить проблемы с сердцем и предотвратить серьезные последствия.

Ишемия миокарда на ЭКГ

Выводы

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография (ЭКГ) — безопасный и безболезненный метод исследования, подходящий для всех пациентов. Для проведения ЭКГ не требуется специальная подготовка.

Важно помнить, что диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с помощью ЭКГ считается условно достоверной только во время приступа стенокардии. Некоторые заболевания могут давать схожие результаты при интерпретации данных. Для подтверждения наличия ИБС необходимо провести комплекс дополнительных диагностических мероприятий.

Вопрос-ответ

Что нужно знать про ишемическую болезнь сердца

Как понять по ЭКГ, что был инфаркт?

Один из главных признаков инфаркта миокарда на ЭКГ — это смещение ST-сегмента. Здоровый человеческий организм имеет стабильный уровень изолинии ST-сегмента — отрезка между завершением комплекса QRS и началом зубца T. В случае инфаркта наблюдается подъем или депрессия ST-сегмента.

Можно ли не увидеть ишемию на ЭКГ?

Конечно, не у всех больных можно увидеть все нарушения – у многих может не быть изменений на ЭКГ или на эхокардиограмме. Вследствие этого чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%.

Советы

СОВЕТ №1

Изучите основные признаки ишемии на ЭКГ, такие как депрессия сегмента ST, инверсия зубца T и появление патологического зубца Q. Понимание этих изменений поможет вам быстрее распознать потенциальные проблемы с сердцем.

СОВЕТ №2

Регулярно проходите медицинские обследования, включая ЭКГ, особенно если у вас есть факторы риска, такие как высокое кровяное давление, диабет или семейная история сердечно-сосудистых заболеваний. Раннее выявление ишемии может спасти жизнь.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на симптомы, которые могут сопровождать ишемию, такие как боль в груди, одышка или усталость. Если вы заметили такие проявления, немедленно обратитесь к врачу для проведения ЭКГ и других необходимых исследований.

СОВЕТ №4

Если вы работаете в области здравоохранения, регулярно обновляйте свои знания о интерпретации ЭКГ и признаках ишемии. Участие в семинарах и курсах повышения квалификации поможет вам оставаться в курсе последних рекомендаций и технологий.