Описание, признаки, классификация и лечение нестабильной стенокардии у пациентов

Описание болезни

На первичном приеме пациенты часто спрашивают: «Что такое нестабильная стенокардия? Это синдром, отдельное заболевание или стадия обострения хронической ишемической болезни сердца?» Наиболее точное определение — это остро возникающая ишемия миокарда, не приводящая к некрозу, то есть к гибели сердечных клеток.

Внезапное появление симптомов напоминает клиническую картину инфаркта. Поэтому в современной кардиологии нестабильная стенокардия рассматривается как часть острого коронарного синдрома (код по МКБ-10 — I20.0). Этот диагноз является «рабочим», экстренным и требует уточнения в течение ближайших часов после поступления пациента в стационар. Окончательное решение принимается на основе лабораторных анализов: если маркеры некроза миокарда повышены, это указывает на инфаркт; если нет — значит, это нестабильная стенокардия.

Нестабильная стенокардия представляет собой серьезное состояние, требующее внимательного подхода со стороны медицинских специалистов. Врачи отмечают, что это форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся внезапными и непредсказуемыми болями в груди, которые могут возникать в покое или при минимальной физической нагрузке. Признаки включают нарастающую интенсивность болей, их длительность и частоту. Классификация нестабильной стенокардии делится на три типа: при наличии коронарной артериальной болезни, при острых коронарных синдромах и при спонтанной стенокардии. Лечение требует комплексного подхода, включая медикаментозную терапию, такую как антиагреганты и бета-блокаторы, а также возможные хирургические вмешательства, например, коронарное шунтирование. Врачи подчеркивают важность ранней диагностики и индивидуального выбора терапии для предотвращения серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда.

Стенокардия — симптомы, что делать в случае приступа стенокардии, последствия и лечение.

Этиология

Нестабильная стенокардия, как и другие формы ишемической болезни сердца, возникает из-за атеросклероза — накопления холестерина в стенках сосудов, что приводит к образованию бляшек. Эти бляшки могут увеличиваться и прорастать внутрь сосуда, вызывая сужение артерий и гипоксию (недостаток кислорода в клетках). Симптомы становятся особенно выраженными при увеличении частоты сердечных сокращений, например, во время быстрой ходьбы или подъема по лестнице.

Причиной нестабильной стенокардии является уязвимая атеросклеротическая бляшка: мембрана, защищающая ее липидное ядро, истончается под воздействием различных факторов. Это запускает цепочку реакций, включая воспаление и образование тромбов. Основным клиническим признаком является боль, сопровождающаяся плохой переносимостью физических нагрузок и одышкой.

Симптомы нестабильной стенокардии

Большинство пациентов обращаются ко мне с характерным набором симптомов и жалоб.

Среди них можно выделить:

• боль в области груди или сердца (иногда иррадиирующая в эпигастрий, спину, шею);
• дискомфорт, возникающий даже при незначительной физической активности и в состоянии покоя;
• отсутствие эффекта от «Нитроглицерина» (симптоматического средства).

Яркий пример из практики: если ранее у пациента боль возникала при подъеме на четыре этажа и купировалась нитратами (что указывает на стенокардию), то при нестабильной форме симптомы могут появляться уже после одного лестничного пролета. В таких случаях требуется две-три дозы «Нитроглицерина», и боль не всегда полностью исчезает.

В качестве обследования я рекомендую своим пациентам пройти электрокардиограмму, ультразвуковое исследование сердца и сдать анализ крови на маркеры некроза миокарда.

На электрокардиограмме изменения будут заметны во время приступа: депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т и возможные аритмии. В период между приступами результаты могут быть нормальными.

На УЗИ мы ищем участки с нарушенной сократимостью миокарда, что может свидетельствовать об ишемии.

Нестабильная стенокардия — это серьезное состояние, которое требует внимательного отношения и своевременной диагностики. Люди, сталкивающиеся с этой проблемой, часто описывают свои ощущения как внезапные и интенсивные боли в груди, которые могут возникать даже в покое. Признаки нестабильной стенокардии включают одышку, потливость и чувство тревоги. Классификация данного состояния основывается на частоте и продолжительности приступов, а также на их связи с физической нагрузкой. Лечение может варьироваться от медикаментозной терапии до хирургических вмешательств, таких как коронарное шунтирование. Важно, чтобы пациенты не игнорировали симптомы и обращались за медицинской помощью, так как это может предотвратить серьезные осложнения, включая инфаркт миокарда.

Стенокардия — причины, симптомы, патогенез, диагностика, лечение

Классификация

В своей клинической практике я, как и многие кардиологи, применяю классификацию нестабильной стенокардии, разработанную Браунвальдом (C. Hamm, E. Braunwald).

Эта классификация позволяет:

• оценить степень тяжести состояния пациента;
• определить риск инфаркта миокарда и внезапной смерти;
• решить, в какое отделение (интенсивная терапия или кардиология) следует госпитализировать пациента и как организовать его лечение.

В классификации используются два ключевых параметра: время появления болей и условия их возникновения.

По времени:

• I класс — впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия. У таких пациентов болевой синдром появился впервые или изменились характеристики ранее существовавших приступов. Симптомы возникли за 1—2 месяца до обращения к врачу.
• II класс — ангинозные приступы наблюдались 4 недели назад, но в последние 2 дня состояние не ухудшилось.
• III класс — остро возникшая боль за грудиной, отмечаемая пациентом в последние 1—2 дня, но не ранее.

В зависимости от условий выделяются три класса:

• А — вторичная нестабильная стенокардия. Эта форма возникает под воздействием внешних факторов, не связанных непосредственно с сердцем: анемия, тиреотоксикоз, лихорадка, гипертония, инфекции и т. д. Например, у одного из моих пациентов болевой синдром возник неделю назад без видимых поражений коронарных сосудов, а общий анализ крови показал снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. За неделю до выявления нестабильной стенокардии у него был эпизод желудочно-кишечного кровотечения.
• В — первичная нестабильная стенокардия. Причиной этой формы является истончение покрышки атеросклеротической бляшки и ее ранимость; такой вариант врачи называют «истинной ангиной» (без влияния внешних факторов).
• С — постинфарктная стенокардия. Это наиболее неблагоприятный вариант заболевания, который развивается в течение первых 2 недель после сердечного приступа. У таких пациентов риск внезапной смерти крайне высок.

Риск внезапной смерти и других серьезных осложнений возрастает с классом стенокардии: от минимального при IA (возможен амбулаторный подход к лечению) до максимального при IIIC (необходима госпитализация в блок интенсивной терапии).

Поскольку нестабильная стенокардия рассматривается как один из вариантов острого коронарного синдрома без подъема ST, для оценки прогноза и риска сердечно-сосудистой смерти я рекомендую использовать шкалу GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Оценка тяжести состояния в баллах должна иметь решающее значение при выборе тактики лечения (интервенционное вмешательство или медикаментозная терапия), а не только клиническая картина заболевания: высокий балл служит основанием для экстренной коронароангиографии.

Впервые возникшая форма

Среди категорий нестабильной стенокардии особое внимание следует уделить впервые возникшей форме. Название этой разновидности указывает на то, что она появляется у людей, ранее не сталкивавшихся с подобной проблемой.

В своей практике я встречал пациентов, которые воспринимали болевые ощущения как следствие заболеваний позвоночника. Они обращались к остеопату или объясняли свои симптомы изжогой. К сожалению, такие «поиски» часто приводили к инфаркту миокарда. Однако этого можно было избежать. Как именно?

Нестабильная стенокардия. "Нестабильная" — значит непредсказуемая!

Совет врача

Если у вас, несмотря на хорошее самочувствие, появились приступы сжимающего дискомфорта за грудиной, одышка при физической активности, снижение выносливости (например, вы поднимаетесь на пятый этаж с перерывами) и жжение в области желудка, не связанное с приемом пищи, настоятельно рекомендую немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь! Внезапно возникшая стенокардия может привести к инфаркту, поэтому не игнорируйте эти симптомы.

Как оказать первую помощь до приезда медиков?

Уложите пациента, создайте условия для покоя и обеспечьте доступ свежего воздуха. Дайте ему разжевать таблетку ацетилсалициловой кислоты, а если возможно, пусть рассосет «Нитроглицерин», положив его под язык.

Что должна сделать скорая помощь по прибытии на место вызова (догоспитальный этап)?

• Обезболить пациента с помощью наркотических анальгетиков.
• Ввести антикоагулянт, например, «Гепарин».
• Дать нагрузочную дозу второго антиагреганта, такого как «Клопидогрел», «Тикагрелор» или «Прасугрел».
• Начать инфузию «Нитроглицерина», учитывая уровень артериального давления.
• Ввести бета-блокаторы внутривенно.
• При необходимости (если наблюдается низкая концентрация газа в крови) начать ингаляцию кислородом.

Чем отличается нестабильная от стабильной

Стабильные и нестабильные формы стенокардии могут проявляться у одного и того же пациента в разное время. Основное различие между ними заключается в характере и продолжительности болевых ощущений, факторах, их провоцирующих, а также в реакции на препарат «Нитроглицерин».

При стабильной стенокардии приступы боли возникают при выполнении определенной физической активности и обычно проходят после приема «Нитроглицерина» или прекращения нагрузки. Пациенты часто привыкают к этому состоянию: они знают, какие действия могут спровоцировать приступ, и заранее принимают необходимые меры.

При нестабильной стенокардии наблюдаются следующие особенности:

• Приступы возникают чаще.
• Продолжительность болей увеличивается.
• Боли могут возникать даже при минимальной физической нагрузке или в состоянии покоя.
• Не всегда проходят после приема «Нитроглицерина».

Эти признаки должны насторожить пациента, так как они указывают на нестабильность бляшки и повышенный риск инфаркта.

Случай из практики

В приемное отделение поступил 56-летний мужчина с жгучей болью за грудиной и учащенным сердцебиением. В ходе беседы выяснили, что в последние два дня он испытывал дискомфорт в грудной клетке при физической нагрузке, такой как поднятие тяжестей и быстрая ходьба. Пациент связывал свои ощущения с изжогой. Ранее приступов тахикардии не наблюдалось. На электрокардиограмме была зафиксирована фибрилляция предсердий с частотой около 130 ударов в минуту и косонисходящая депрессия сегмента ST до 2 мм в отведениях II, III, aVF.

Пациент был госпитализирован в реанимационное отделение с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Медицинский персонал провел необходимые анализы и начал медикаментозное лечение. После введения «Нитроглицерина» боль значительно уменьшилась. По шкале GRACE его оценка составила 150 баллов. В ходе коронароангиографии был выявлен стеноз правой коронарной артерии до 90 %, что потребовало установки стента. После процедуры синусовый ритм восстановился самостоятельно. Маркеры некроза миокарда не показали повышения, что исключило инфаркт. Окончательный диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Браунвальду. Стеноз правой коронарной артерии до 90 %.

Операция: баллонная ангиопластика правой коронарной артерии с установкой стента. Осложнение основного заболевания: ОСН 0. Впервые возникшая фибрилляция предсердий с последующим спонтанным восстановлением синусового ритма.

Лечение

Лечение нестабильной стенокардии включает две ключевые задачи:

• улучшение прогноза для пациента и снижение вероятности сердечно-сосудистых осложнений;
• облегчение симптомов заболевания.

Я против переназначения медикаментов и в своей практике использую только те препараты, которые действительно продлевают жизнь и улучшают её качество.

Для повышения прогноза применяются лекарства, доказавшие свою эффективность и безопасность в крупных клинических испытаниях.

К таким препаратам относятся:

• антиагреганты;
• статины;
• бета-блокаторы;
• ингибиторы АПФ.

Антиагреганты — важная группа медикаментов, предназначенных для предотвращения тромбообразования в сосудах. Стандартный подход к лечению нестабильной стенокардии включает двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) на срок до 12 месяцев после возникновения состояния. Длительность терапии зависит от того, проводилось ли вмешательство на коронарных артериях. На российском фармацевтическом рынке доступны следующие препараты для ДАТТ: ацетилсалициловая кислота, «Клопидогрель», «Тикагрелор», «Прасугрел». В комбинации одним из компонентов обязательно будет «Аспирин», а выбор второго препарата зависит от конкретной клинической ситуации.

Профилактический прием ингибиторов протонной помпы («Пантопразол», «Эзомепразол») для защиты желудка не рекомендуется пациентам, принимающим два антиагреганта, за исключением случаев, когда у пациента были эпизоды кровотечения или язвенная болезнь.

Нужны ли статины

Статины — один из самых обсуждаемых классов медикаментов. Многие утверждают о их вреде, однако научные данные это не подтверждают. В некоторых случаях назначение препаратов, снижающих уровень холестерина, может быть нецелесообразным. Тем не менее, при ишемической болезни сердца, особенно при нестабильной стенокардии, врач обязан прописать статин, так как этот препарат включен в национальные рекомендации и международные протоколы лечения.

Основное действие статинов заключается не только в снижении холестерина в крови, но и в стабилизации атеросклеротических бляшек. Они также обладают противовоспалительными свойствами, что важно, поскольку атеросклероз связан с эндотелиальной дисфункцией и системным воспалением. Исследования показывают, что длительное применение высоких доз статинов может уменьшать бляшки. Рекомендуемые препараты включают «Симвастатин», «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Питавастатин».

Бета-блокаторы имеют противоишемический эффект, уменьшают частоту сердечных сокращений и удлиняют диастолу. Их раннее назначение при нестабильной стенокардии значительно улучшает прогноз для пациентов. В своей практике я часто использую «Метопролола сукцинат», «Бисопролол» и «Карведилол».

Ингибиторы АПФ назначаются пациентам с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью или после инфаркта миокарда. Они предотвращают гипертрофию левого желудочка. При ишемической болезни сердца эффективными являются «Периндоприл» и «Рамиприл».

Для облегчения симптомов при нестабильной стенокардии предпочтение отдается нитратам. В стационаре они вводятся внутривенно, а доза подбирается индивидуально с учетом уровня артериального давления.

Кроме медикаментозного лечения, широко применяются интракоронарные вмешательства, такие как стентирование. При выявлении гемодинамически значимого стеноза (сужение артерии более 70%) во время коронарографии можно установить стент в рамках одной процедуры. В пораженный участок помещается металлическая конструкция в виде полой трубки с ячеистой структурой. Это чрескожное вмешательство помогает предотвратить серьезные кардиоваскулярные осложнения, такие как инфаркт.

Прогноз: есть ли шанс выздороветь

Ответ на данный вопрос неутешителен: полного выздоровления достичь не получится. Однако не стоит впадать в панику. В XXI веке большинство заболеваний имеют хронический характер: гипертония, сахарный диабет, обструктивная болезнь легких и многие другие. Причины этих недугов кроются не в бактериях, с которыми врачи научились эффективно бороться, а в образе жизни и экологической ситуации.

Ишемическая болезнь сердца возникает из-за атеросклероза, который начинает развиваться с рождения. Нестабильная стенокардия — это острое проявление этого процесса. Устранение симптомов с помощью стентирования не решает основную проблему. Для предотвращения новых обострений необходимо постоянное применение медикаментов, замедляющих прогрессирование заболевания.

Пациенты стремятся сократить количество принимаемых лекарств, и некоторые из них, почувствовав облегчение, прекращают лечение. Выписка из стационара воспринимается как освобождение от медикаментов, так как боли больше нет. К сожалению, такое решение часто приводит к серьезным последствиям — повторной госпитализации и угрожающим жизни осложнениям.

В заключение хочу подчеркнуть, что сердечно-сосудистые заболевания не всегда можно полностью победить, но их вполне реально предотвратить. Контроль за весом, отказ от курения, регулярные физические нагрузки, поддержание нормального уровня холестерина и глюкозы помогут вам в борьбе за здоровье.

Одной из ключевых задач моей работы является профилактическое просвещение пациентов. Каждый занимается своим делом, и моя задача — помогать людям справляться с сердечными проблемами. Это возможно только на ранних стадиях развития заболеваний или на этапе формирования предрасположенности к ним. Поэтому я уделяю много внимания вопросам питания, образа жизни и скрининга. Только совместными усилиями мы сможем значительно укрепить здоровье нации.

Вопрос-ответ

Каковы признаки нестабильной стенокардии?

Признаки нестабильной стенокардии включают внезапную и непредсказуемую боль или дискомфорт в груди, которые могут возникать в покое или при минимальной физической нагрузке, а также длительность приступов, превышающую 20 минут. Боль может иррадиировать в плечи, шею, челюсть или спину и часто сопровождается одышкой, потливостью, тошнотой или чувством страха. Нестабильная стенокардия требует неотложной медицинской помощи, так как может предшествовать инфаркту миокарда.

Какие 4 типа нестабильной стенокардии существуют?

К ним относятся: (1) неокклюзионный тромб на уже существующей бляшке, (2) динамическая обструкция, (3) прогрессирующая механическая обструкция, (4) воспаление и (5) вторичная нестабильная стенокардия. Чаще всего нестабильная стенокардия вызвана коронарными бляшками, которые неоднократно разрушались и восстанавливались.

Что такое нестабильная стенокардия?

Нестабильная стенокардия – это вновь возникшая, прогрессирующая стенокардия или стенокардия покоя у пациентов, кардиальные биомаркеры которых не соответствуют критериям инфаркта миокарда. Симптомы нестабильной стенокардии включают боль в груди, впервые появившуюся или усилившуюся, или возникающую в покое.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть факторы риска, такие как высокое кровяное давление, диабет или семейная история сердечно-сосудистых заболеваний. Это поможет выявить проблемы на ранней стадии и предотвратить развитие нестабильной стенокардии.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свои симптомы. Если вы испытываете боль в груди, одышку или дискомфорт, особенно в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке, немедленно обратитесь к врачу. Нестабильная стенокардия требует срочного медицинского вмешательства.

СОВЕТ №3

Измените образ жизни, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Включите в свой рацион больше фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, занимайтесь физической активностью и избегайте курения. Эти изменения могут значительно улучшить ваше общее состояние здоровья.

СОВЕТ №4

Следуйте предписаниям врача и не прерывайте курс лечения. Если вам назначены лекарства для контроля симптомов или снижения риска осложнений, принимайте их строго по расписанию и не забывайте о регулярных визитах к врачу для мониторинга состояния.