Тромболизис при остром инфаркте миокарда: современные подходы и методы

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) — это процесс, при котором тромб растворяется под воздействием фермента, введенного в системный кровоток, что приводит к разрушению его структуры.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (например, Стрептокиназа) и непрямые (такие как Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП выделяют три основных этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном на фибрине, что образует тройной комплекс;
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты, разрушая тромб.

Существует прямая связь между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. Методические рекомендации Европейской ассоциации кардиологов указывают, что тромболизис следует проводить в течение 12 часов с момента начала заболевания; после этого введение препарата становится нецелесообразным.

Процедура ТЛТ активирует тромбоциты и увеличивает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо сочетать с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу применяют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (струйно, с помощью шприца) в течение 10 секунд. Это ТАП III поколения, обладающий высоким профилем безопасности (низкий риск геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требующий специфических условий хранения и прост в использовании.

Альтеплаза вводится в стационаре. После введения 5 тыс. ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Затем переходят на капельное введение 0,75 мг/кг в течение 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура осуществляется на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД, разведенной в 100 мл физиологического раствора, в течение 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс. ОД гепарина, с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после завершения введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента необходимо доставить в специализированный стационар, где есть возможность проведения баллонной ангиопластики или стентирования, не позднее чем через 12 часов.

Врачи единодушно подчеркивают важность тромболизиса как одного из ключевых методов лечения острого инфаркта миокарда. Этот подход позволяет быстро восстановить кровоток в заблокированных коронарных артериях, что значительно снижает риск повреждения сердечной мышцы и улучшает прогноз для пациента. Специалисты отмечают, что эффективность тромболизиса наиболее высока, если процедура проводится в первые часы после начала симптомов. Однако, несмотря на его преимущества, врачи также предупреждают о возможных рисках, таких как кровотечения. Поэтому решение о проведении тромболизиса должно приниматься индивидуально, с учетом состояния пациента и наличия противопоказаний. В целом, тромболизис остается важным инструментом в арсенале кардиологов, способствующим спасению жизней и улучшению качества жизни пациентов.

ЗНАЧЕНИЕ РАННЕГО ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Показания к проведению

Показания для тромболизиса при инфаркте миокарда:

• Длительный (более 20 минут) приступ стенокардии в течение первых 12 часов с момента его начала.
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных отведениях или на 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ.
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, возникшая впервые на фоне болевого синдрома.

Тромболитическая терапия показана, если перкутанная коронарная интервенция невозможна в течение 90-120 минут с момента первого обращения к пациенту.

Тромболизис при инфаркте миокарда должен проводиться только специализированной кардиологической бригадой скорой помощи, оснащенной всем необходимым для предотвращения осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса при инфаркте миокарда:

• Перенесенный геморрагический инсульт менее полугода назад.
• Черепно-мозговая травма в анамнезе или операции, проведенные менее трех недель назад.
• Желудочно-кишечное кровотечение, случившееся менее месяца назад.
• Проблемы со свертываемостью крови.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Устойчиво высокая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 200 мм рт. ст., диастолическое выше 110 мм рт. ст.).

Относительные противопоказания:

• Транзиторная ишемическая атака менее полугода назад.
• Регулярное применение прямых антикоагулянтов.
• Беременность и первые 28 дней после родов.
• Пункция крупных сосудов, которые невозможно сжать.
• Длительная сердечно-легочная реанимация после травмы.
• Недавнее проведение лазерной терапии заболеваний сетчатки.
• Печеночная недостаточность.
• Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
• Инфекционный эндокардит.
• Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку.

Врач должен информировать пациента о всех противопоказаниях и рисках, связанных с процедурой. Пациент подтверждает свое согласие на тромболизис письменно в протоколе.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем в 0,7% случаев):

• Кровоизлияния в паренхиму, кровотечения в месте введения.
• Острые нарушения сердечного ритма – фибрилляция предсердий может указывать на восстановление кровообращения в сосуде.
• Allergические реакции, повышение температуры.

Клинические признаки успешной реперфузии (восстановление кислородного питания) миокарда:

• Быстрое уменьшение болевого синдрома.
• Проявления реперфузионных аритмий во время введения тромболитика.
• Улучшение изменений на ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии).
• Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность тромболизиса также влияет время суток: реканализация происходит менее эффективно в утренние часы. В это время наблюдаются максимальные показатели активности тромбоцитов, коагуляции, вязкости крови, вазомоторного тонуса и естественного ингибирования фибринолиза.

Тромболизис при остром инфаркте миокарда вызывает множество мнений среди пациентов и медицинских специалистов. Многие пациенты отмечают, что процедура значительно улучшила их состояние, позволяя избежать серьезных осложнений. Врачи подчеркивают, что своевременное применение тромболитиков может спасти жизнь, восстанавливая кровоток в коронарных артериях. Однако существуют и опасения: некоторые пациенты боятся возможных побочных эффектов, таких как кровотечения. Специалисты акцентируют внимание на том, что тромболизис эффективен только в определенные сроки после начала инфаркта, и его применение требует тщательной оценки рисков и преимуществ. В целом, большинство людей, прошедших через эту процедуру, отмечают положительные результаты и высокую вероятность восстановления.

ТРОМБОЛИЗИС. ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Выводы

Тромболитическая терапия (ТЛТ) играет ключевую роль в оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом до госпитализации. Применение ТЛТ в первые часы после появления симптомов острого инфаркта миокарда (ОИМ) помогает спасти миокард, который может подвергаться некрозу, улучшает работу левого желудочка и снижает смертность от ОИМ. Сочетание тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина снижает риск повторной закупорки (ретромбоза).

Вопрос-ответ

Тромболизис в терапии пациентов с ОКС в 2020: за и против

Когда делают тромболизис при инфаркте?

При выявлении признаков инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST врачи скорой помощи сразу начинают вводить тромболитический препарат (в настоящее время — актилизе) на дому.

Почему тромболизис противопоказан при инфаркте миокарда?

Недавно перенесённый инфаркт миокарда (ИМ) указан в качестве противопоказания к внутривенному тромболизису при инсульте во многих руководствах. Опасение вызывает вызванное тромболизисом интрамуральное кровоизлияние и лизис тромба, закупоривающего разрыв в миокарде, что предрасполагает к разрыву стенки, гемоперикарду и тампонаде сердца.

Когда нельзя делать тромболизис?

Прибегать к тромболизису нельзя, если незадолго до инсульта пациент перенес любые хирургические операции, травмы, страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Существуют и другие специфические ограничения.

Как провести тромболизис у пациента с инфарктом миокарда?

Важно, чтобы полная доза тромболитического препарата была введена, когда пациент гемодинамически стабилен, либо путем возобновления введения стрептокиназы с более низкой скоростью инфузии, либо путем введения альтеплазы или ретеплазы. В противном случае следует рассмотреть возможность ангиопластики.

Советы

СОВЕТ №1

Перед началом тромболизиса обязательно проведите полное медицинское обследование пациента, включая ЭКГ и анализы крови, чтобы подтвердить диагноз острого инфаркта миокарда и исключить противопоказания к процедуре.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на время начала симптомов. Тромболизис наиболее эффективен, если его провести в течение первых 12 часов после появления болей в груди. Чем быстрее будет начато лечение, тем выше шансы на успешное восстановление.

СОВЕТ №3

Обсудите с пациентом возможные риски и преимущества тромболизиса. Убедитесь, что он понимает, что процедура может привести к серьезным осложнениям, таким как кровотечения, и что решение о ее проведении должно быть взвешенным.

СОВЕТ №4

После проведения тромболизиса внимательно следите за состоянием пациента. Регулярно контролируйте его жизненные показатели и проводите дополнительные исследования, чтобы своевременно выявить возможные осложнения и принять необходимые меры.