Диагностика острого инфаркта миокарда: важные аспекты и рекомендации

Опрос больного

Обращение пациента с кардиологическими проблемами и жалобами на боль в области груди всегда должно вызывать настороженность у врача. Тщательный опрос, включающий детальное выяснение жалоб и особенностей течения заболевания, помогает определить направление для дальнейшей диагностики.

Ключевые факторы, указывающие на вероятность инфаркта у пациента:

• наличие ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный инфаркт миокарда);
• факторы риска: курение, избыточный вес, гипертония, атеросклероз, диабет;
• провоцирующие обстоятельства: чрезмерные физические нагрузки, инфекционные болезни, психоэмоциональное напряжение;
• жалобы: боль за грудиной сжимающего или жгучего характера, продолжающаяся более 30 минут и не поддающаяся воздействию «Нитроглицерина».

Некоторые пациенты сообщают о предшествующих симптомах за 2-3 дня до критического состояния, известных как «аура» (подробности можно найти в статье «Предынфарктное состояние»):

• общая слабость, необъяснимая усталость, обмороки, головокружение;
• повышенное потоотделение;
• эпизоды учащенного сердцебиения.

Врачи подчеркивают, что диагностика острого инфаркта миокарда требует комплексного подхода и быстрого реагирования. Основными методами являются электрокардиография, анализ крови на тропонины и другие маркеры, а также клинический осмотр пациента. Важно учитывать характер болей в груди, их иррадиацию и сопутствующие симптомы, такие как одышка и потливость. Специалисты отмечают, что ранняя диагностика значительно повышает шансы на успешное лечение и минимизацию осложнений. Современные технологии, такие как компьютерная томография и эхокардиография, также играют важную роль в уточнении диагноза. Врачи настоятельно рекомендуют не игнорировать первые признаки заболевания и обращаться за медицинской помощью незамедлительно.

Laboratorijska dijagnostika infarkta miokarda

Осмотр

Физикальное (общее) обследование пациента проводится в кабинете врача с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации. Аускультация включает прослушивание сердечных тонов с помощью фонендоскопа.

Инфаркт миокарда — это заболевание, не имеющее специфических клинических признаков, позволяющих установить диагноз без дополнительных исследований. Физикальное обследование помогает оценить состояние сердечно-сосудистой системы и степень нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.

Наиболее распространенные клинические признаки инфаркта и его осложнений:

• бледность и повышенная влажность кожи;
• цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — указывают на развитие острой сердечной недостаточности;
• расширение границ сердца (перкуторное явление) — свидетельствует о наличии аневризмы (истончение и выпячивание стенки миокарда);
• прекардиальная пульсация — видимое биение сердца на передней стенке грудной клетки;
• аускультативная картина — приглушенные сердечные тоны (вследствие снижения сократительной способности миокарда), систолический шум на верхушке (при относительной недостаточности клапана из-за расширения полости пораженного желудочка);
• тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенное артериальное давление) возникают из-за активации симпатоадреналовой системы.

Менее распространенные симптомы — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.

Изменения в других органах фиксируются редко и в основном связаны с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких аускультативно проявляется влажными хрипами в нижних сегментах.

Изменение формулы крови и температура тела

Измерение температуры тела и анализ крови — доступные методы для оценки состояния пациента и выявления острых воспалительных процессов.

При инфаркте миокарда температура может повышаться до 38,0 °С на 1—2 дня и сохраняться в течение 4—5 суток. Гипертермия наблюдается при обширном некрозе сердечной мышцы, когда выделяются воспалительные медиаторы. Для мелкоочаговых инфарктов повышение температуры не является характерным признаком.

Наиболее заметные изменения в развернутом анализе крови при инфаркте миокарда включают:

• лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов до 12—1510^9/л (норма — 4—910^9/л);
• палочкоядерный сдвиг влево: рост числа палочкоядерных нейтрофилов (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
• анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивается до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).

Наличие этих признаков в сочетании с высоким уровнем лейкоцитов (до 20*10^9/л и выше) указывает на неблагоприятный прогноз для пациента.

Диагностика острого инфаркта миокарда вызывает много обсуждений среди медицинских специалистов и пациентов. Многие отмечают, что раннее распознавание симптомов, таких как сильная боль в груди, одышка и потливость, может спасти жизнь. Врачи подчеркивают важность использования современных методов, таких как электрокардиография и анализы крови, которые помогают быстро и точно установить диагноз. Пациенты, в свою очередь, делятся своими историями, подчеркивая, что знание признаков инфаркта и своевременное обращение за помощью сыграли решающую роль в их выздоровлении. Обсуждения также касаются необходимости повышения осведомленности о факторах риска и важности регулярных медицинских осмотров. В целом, диагностика острого инфаркта миокарда остается актуальной темой, требующей внимания как со стороны медицины, так и общества.

WEBUPDATE 2018 — Nova univerzalna definicija akutnog infarkta miokarda i STEMI mreža u Srbiji

Коронарография

В соответствии с современными медицинскими стандартами, пациент с подозрением на инфаркт миокарда должен пройти экстренное обследование с помощью коронарографии. Этот процесс включает введение контрастного вещества в сосуды и рентгеновское исследование, позволяющее оценить проходимость коронарных артерий. Более подробную информацию о данном исследовании и его особенностях можно узнать здесь.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) остается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда. Этот метод не только подтверждает наличие инфаркта, но и помогает определить стадию заболевания (острая, подострая или рубцовая) и местоположение повреждений.

Согласно международным рекомендациям Европейского общества кардиологов, для диагностики инфаркта миокарда на ЭКГ выделяются следующие критерии:

1. Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гиса):

   • Подъем сегмента ST выше изолинии: более 1 мм (0,1 мВ) в двух и более отведениях. Для отведений V2-V3 критерии составляют более 2 мм (0,2 мВ) у мужчин и более 1,5 мм (0,15 мВ) у женщин.
   • Депрессия сегмента ST более 0,05 мВ в двух и более отведениях.
   • Инверсия зубца Т (переворот относительно изолинии) более 0,1 мВ в двух последовательных отведениях.
   • Выпуклый R и соотношение R:S более 1.

2. Ранее перенесенный инфаркт миокарда:

   • Зубец Q длительностью более 0,02 с в отведениях V2-V3; более 0,03 с и 0,1 мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
   • Комплекс QS в отведениях V2-V3.
   • R более 0,04 с в V1-V2, соотношение R:S более 1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.

Определение локализации повреждений по данным ЭКГ представлено в таблице:

Аритмический вариант инфаркта может протекать без типичной загрудинной боли, но сопровождается нарушениями ритма, фиксируемыми на ЭКГ.

PKR 2018 — INFARKT MIOKARDA S ELEVACIJOM ST SEGMENTA U 2018. GOD. — PITANJA I ODGOVORI

Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы

«Золотым стандартом» для подтверждения диагноза инфаркта миокарда в первые часы после начала болевого приступа является анализ биохимических маркеров.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с использованием ферментов включает:

• тропонины (фракции І, Т и С) — белковые соединения, находящиеся внутри кардиомиоцитов, которые попадают в кровь при повреждении миокарда (подробности о проведении теста можно найти здесь);
• креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК-МВ);
• белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).

Лаборанты также определяют менее специфические показатели: аспартатаминотрансферазу (АСТ, маркер поражения печени) и лактатдегидрогеназу (ЛДГ1-2).

Время появления и динамика концентрации сердечных маркеров представлены в следующей таблице.

Для диагностики рецидива инфаркта (в течение первых 28 дней) рекомендуется определять КФК-МВ или БСЖК, уровень которых снижается в течение 1—2 дней после приступа.

Забор крови на сердечные маркеры осуществляется в зависимости от времени начала приступа и особенностей изменения концентраций ферментов: не следует ожидать высоких значений КФК-МВ в первые 2 часа.

Неотложная помощь пациентам оказывается независимо от результатов лабораторной диагностики, основываясь на клинических и электрокардиографических данных.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенологические исследования не являются основным инструментом кардиологов для выявления инфаркта миокарда.

Согласно установленным протоколам, рентгенография грудной клетки рекомендуется в следующих случаях:

• при подозрении на легочный отек (одышка и влажные хрипы в нижних отделах);
• при острой аневризме сердца (увеличение границ сердечной тупости и пульсация перикарда).

УЗИ сердца (эхокардиография)

Комплексная диагностика острого инфаркта миокарда включает раннее ультразвуковое исследование сердечной мышцы. Эхокардиография (ЭхоКГ) предоставляет важную информацию уже в первые сутки, позволяя выявить:

• снижение сократительной активности миокарда (гипокинезия), что помогает установить локализацию поражения;
• уменьшение фракции выброса (ФВ) — доля объема крови, выбрасываемая в кровеносную систему при каждом сокращении сердца;
• острую аневризму сердца — увеличение объема полости с образованием тромба в неработающих участках.

Метод также позволяет обнаружить осложнения инфаркта миокарда, такие как клапанная регургитация (недостаточность), перикардит и наличие тромбов в сердечных камерах.

Радиоизотопные методы

Диагностика инфаркта миокарда, когда ЭКГ-картина вызывает сомнения (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса или пароксизмальных аритмиях), требует применения радионуклидных методов.

Наиболее часто используется сцинтиграфия с пирофосфатом технеция (99mTc). Этот радионуклид накапливается в мертвых участках миокарда, что позволяет выявить зоны инфаркта, которые проявляются ярким цветом на сканировании. Исследование становится информативным через 12 часов после начала болевого эпизода и остается таковым в течение 14 дней.

МРТ и мультиспиральная компьютерная томография

КТ и МРТ в диагностике инфаркта миокарда применяются редко из-за сложности выполнения и ограниченной информативности этих исследований.

Компьютерная томография наиболее эффективна для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, расслоения аневризмы грудной аорты и других заболеваний сердца и крупных сосудов.

Магнитно-резонансная томография сердца безопасна и информативна для определения причин поражения миокарда: ишемического (в случае инфаркта), воспалительного или травматического характера. Однако продолжительность процедуры и необходимость неподвижности пациента делают невозможным проведение МРТ в острый период инфаркта миокарда.

Дифференциальная диагностика

Наиболее угрожающие жизни заболевания, которые следует отличать от инфаркта миокарда, их симптомы и методы диагностики представлены в следующей таблице.

Вопрос-ответ

Каковы диагностические критерии острого коронарного синдрома?

Диагностические критерии острого коронарного синдрома (ОКС) включают наличие характерной клинической картины (боль в груди, иррадиирующая в левую руку, шею или спину), изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), такие как подъем или депрессия сегмента ST, а также повышение маркеров некроза миокарда в крови, таких как тропонины. ОКС может проявляться как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с подъемом ST (STEMI) или без подъема ST (NSTEMI).

Основной диагностический критерий типичного острого инфаркта миокарда?

Среди диагностических критериев инфаркта миокарда важнейшими являются анамнез заболевания, характерные изменения на ЭКГ, показатели активности ферментов сыворотки крови.

Как диагностируется инфаркт миокарда?

Диагностика инфаркта миокарда: клинический и биохимический анализ крови, анализ крови на креатинфосфокиназу (КФК), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), тропонин, ЭхоКГ (УЗИ сердца), коронарография.

Какие ЭКГ признаки характерны для острого инфаркта миокарда?

Для ИМбST характерны такие изменения ЭКГ, как депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т или их сочетание. Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (ИМсST, трансмуральный инфаркт миокарда) — это некроз кардиомиоцитов, сопровождающийся стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ, которая не исчезает после приема нитроглицерина.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Острая боль в груди, одышка, потливость и тошнота могут быть признаками инфаркта миокарда. Если вы или кто-то рядом испытывает эти симптомы, немедленно вызывайте скорую помощь.

СОВЕТ №2

Не игнорируйте предшествующие симптомы. Если у вас были эпизоды стенокардии (боли в груди), это может быть сигналом о повышенном риске инфаркта. Проконсультируйтесь с врачом для проведения необходимых обследований.

СОВЕТ №3

Знайте факторы риска. Курение, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и диабет увеличивают вероятность инфаркта. Регулярно проверяйте свое здоровье и следите за этими показателями.

СОВЕТ №4

Изучите методы первой помощи. Знание основ первой помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях может спасти жизнь. Ознакомьтесь с техникой сердечно-легочной реанимации (СЛР) и действиями при подозрении на инфаркт.